TERMO DE CONSENTIMENTO - ENDOSCOPIA

TERMO DE CONSENTIMENTO

ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

O QUE ?

A endoscopia digestiva alta, tambm conhecida como esofagogastroduodenoscopia ou panendoscopia, um procedimento que possibilita examinar o esfago, o estmago e o incio do intestino, utilizando um tubo flexvel.

QUAL O PREPARO NECESSRIO?

Para que o exame seja perfeito e seguro, o estmago deve estar completamente vazio. Voc no deve se alimentar ou beber (inclusive gua) por aproximadamente 12 horas antes do exame. Medicamentos anticoagulantes ou antiagregantes plaquetrios (como acido acetilsaliclico, clopidogrel, ticlopidina, dabigatrana e outros) devem ser suspensos pelo menos 5 dias antes do exame.

O QUE PODE SER ESPERADO DURANTE A ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA?

No momento do exame ser administrado um sedativo na sua veia que o far dormir. Nenhum desconforto ser sentido durante o exame. Apesar do endoscpio ser introduzido pela boca, sua respirao ser normal durante o exame.

O QUE ACONTECE APS A ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA?

Pode ocorrer sensao de estufamento no estmago, desconforto leve na garganta e sonolncia. No ser permitido dirigir nas 2-3 horas aps o exame. A alimentao ser normal, a no ser que tenha sido feito algum procedimento como polipectomia em que dieta leve ser recomendada.

QUAIS AS POSSVEIS COMPLICAES DA ENCOSOPIA DIGESTIVA ALTA?

As complicaes so raras, mas podero ocorrer e so decorrentes a:

- Puno venosa: dor no local, vermelhido, flebite.

- Anestesia: alergia, sonolncia; diminuio da frequncia cardaca e respiratria, queda da presso arterial, aspirao, pneumonia, hipxia, parada respiratria e cardaca.

- Endoscopia: sangramento, perfurao, dor abdominal, gases, clicas, febre baixa, bacteremia, sepsis.

- Polipectomia no esfago, estmago ou duodeno: sangramento e perfurao.

- Em casos de complicaes graves pode haver necessidade de remoo para o hospital, internao, cirurgia, transfuso sangunea e h risco de morte.

- Todas as informaes por mim prestadas so verdicas e declaro que no ocultei nenhum problema de sade relevante para a manuteno da minha integridade fsica e mental.

- Finalmente, declaro que tenho conhecimento que o valor pago em retribuio a este(s) exame(s) que me submeterei refere-se to somente aos honorrios mdicos, anestesista e aos custos do(s) prprio exame(s) endoscpico(s). Se houver complicaes do exame endoscpico ou da anestesia, o uso de medicamentos, equipamentos e recursos que se fizeram necessrios sero pagos separadamente pelo paciente.

Caso seja verificado algum sintoma anormal, o mdico responsvel pelo seu procedimento dever ser comunicado.

Ciente das informaes descritas acima, autorizo a realizao do exame.

Curitiba,______de________________de_________.

__________________________________________________ RG:_______________________

Assinatura do paciente ou responsvel

Imprimir Termo de Consentimento para Realizao da Endoscopia

Ler e trazer impresso e assinado no dia da realizao do exame.